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A Regulação
Antes de qualquer outra informação é necessário saber que há um marco na legislação brasileira que cuida dos Planos de Saúde: a lei 9.656/98.
Essa Lei alterou profundamente a forma de comercialização de Planos, dispondo, por exemplo, sobre planos obrigatórios a serem oferecidos a partir daquela data, regulação do setor de saúde e coberturas mínimas de tratamento.
Foi dada opção aos consumidores de adaptarem seus “planos antigos” (anteriores à Lei 9.656/98) a fim de submeterem-se à nova Lei. Como tudo sempre tem dois lados, haveria benefícios e prejuízos com a adaptação e muitas pessoas optaram por manter o contrato que já tinham. Assim, apesar de as Operadoras só serem autorizadas a comercializar Planos novos com as características determinadas pela Lei 9.656/98, temos no Brasil um regime híbrido: contratos anteriores e contratos posteriores a 2 de Janeiro de 1999.
Nos “contratos antigos” vale o que está escrito tanto na cobertura de procedimentos quanto com relação aos reajustes anuais.
Já nos “contratos novos”, a cobertura de procedimentos se dará conforme minimamente previsto em Lei (e atualizações subsequentes).
Ainda nos “contratos novos”, a Lei 9.656/98 distinguiu os Planos Individuais (ou familiares) e os Planos Coletivos (Empresarial ou por Adesão).
Para fim de reajuste de mensalidade, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publica anualmente o percentual máximo de reajuste dos Planos. Esse percentual, porém, vale apenas para os planos Individuais (ou familiares).
Nos Planos Coletivos (Empresariais ou por Adesão), os reajustes podem ser feitos por negociação entre a Operadora e a Contratante.
A confusão que muitas vezes acontece é o beneficiário do Plano Coletivo por Adesão pensar que seu plano não é coletivo e esperar que o reajuste anual seja limitado pelo percentual definido pela Agência Reguladora.
Os valores de mensalidade nos planos coletivos são sensivelmente inferiores aos individuais porque o cálculo e provisionamento das despesas da Operadora com honorários médicos, internações hospitalares, medicamentos e outras despesas são diluídos dentro do grupo utilizador, da coletividade. Enquanto uns usam pouco, outros mais. Há, então, um equilíbrio nas contas que permite cobranças inferiores.
Os reajustes, nestes casos, dependem bastante do percentual de utilização do grupo. Mais utilização, mais gastos; mais gastos, maior o reajuste.
Os valores pagos mensalmente ainda podem variar de acordo com a co-participação fixada em contrato.
Qual a diferença entre contribuição e co-participação?
Como dito acima, os planos coletivos podem ser por adesão ou empresariais. Os empresariais são oferecidos somente a quem tem relação com a Empresa (sócio, dependente, empregado) que contratou a Operadora que oferecerá o plano de saúde.
Nos planos coletivos empresariais há dois termos que costumam ser confundidos: contribuição e co-participação.
O plano será CONTRIBUTÁRIO quando o Beneficiário (sócio, dependente, empregado) pagar PARTE DA MENSALIDADE, em qualquer valor.
Já a co-participação está ligada ao pagamento, pelo Beneficiário, de parte da consulta, exame ou outros procedimentos. Essa participação é permitida por Lei e usada como forma de garantir mensalidades menores e, também, para estimular uso consciente dos serviços disponibilizados pela Operadora.
Saber essa diferença é importante justamente no momento mais delicado da relação de emprego: a demissão.
Nos planos CONTRIBUTÁRIOS, quando o funcionário é demitido sem justa causa, poderá manter-se vinculado diretamente à Operadora por tempo determinado, em plano com as mesmas características (cobertura e valores), desde que assuma o pagamento integral da mensalidade.
Os temidos reajustes
Falar de reajuste de preços é tocar em assunto temido pelos brasileiros, em especial por ainda guardarmos lembrança viva da hiperinflação vivida nos anos 1980 e controlada somente a partir do Plano Real.
O novo padrão econômico brasileiro que foi implantado entre 1993/1994 não alterou apenas a moeda, mas mexeu com toda a forma de fazer negócios em nosso País. Os planos de saúde não ficaram fora disso.
Como consequência da reforma administrativa implantada pelo Governo FHC, parte das atribuições dos Ministérios foi repassada às Agências Reguladoras. Coube à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), criada em 2000, regular o novo mercado de planos de saúde que passara por enormes alterações com a vigência da Lei 9.656/98.
Na prática, os Planos anteriores a Janeiro/1999 poderiam continuar com suas regras em vigor tanto no que se referia às coberturas quanto aos reajustes de mensalidade, por exemplo. Já para os planos posteriores a Janeiro/1999, valeria a regulação da ANS.
Como nosso tema hoje é REAJUSTE, vamos falar sobre o que a Agência determina.
Nos planos COLETIVOS com mais de 30 vidas (aquele oferecido pelo Empregador/Associação/Sindicato), o reajuste não é limitado pela ANS. A Agência apenas acompanha os reajustes para evitar abusos. Na prática, as Operadoras de Saúde reajustam os planos coletivos em percentuais (1) suficientes a cobrir a inflação anual e (2) conforme a sinistralidade* (*sinistralidade=volume de utilização do plano pelos usuários. Se são realizados exames, consultas, cirurgias, internações, etc., que custam à Operadora mais do que foi pago pela Empresa, essa diferença precisará ser reposta em forma de reajuste de mensalidade suficiente a reequilibrar o contrato). O nome que se dá ao reajuste por sinistralidade é REAJUSTE TÉCNICO. É importante deixar claro que tanto o reajuste anual quanto o reajuste técnico só podem ser feitos no aniversário do contrato.
O índice anual de reajuste divulgado pela ANS controla os PLANOS INDIVIDUAIS e os PLANOS COLETIVOS com menos de 30 vidas. Nessas duas situações os reajustes das mensalidades não podem ser superiores ao percentual publicado pela Agência.
Por fim, temos os reajustes por idade. Apesar de a regulação definir diversas faixas etárias que podem ser reajustadas, não é comum as Operadoras aplicarem todos os reajustes. Uma questão que muitas vezes causa debate é o reajuste aplicado a pessoas com mais de 60 anos. Com a vigência do Estatuto do Idoso (no ano de 2004), reajustes por idade não podem ser aplicados aos idosos, limitando, assim, a última faixa de reajuste para os 59 anos. Fora isso, se o reajuste por idade for realizado naquela faixa etária definida pela Agência, não será ilegal.
Desse modo, temos os seguintes reajustes permitidos em Lei: inflação, técnico e por idade. Os dois primeiros serão aplicados no mês em que o contrato fizer aniversário; o terceiro somente ocorrerá no seu aniversário de nascimento. Qualquer medida fora desses padrões é indevida e pode ser denunciada à ANS.
O que é Remissão?
O último tópico sobre o qual queremos falar brevemente é a Remissão. Remir significa perdoar, libertar, desobrigar de compromisso. Remida é a pessoa que foi desobrigada de algo que deveria fazer. Falando de Planos de Saúde, Usuário e Operadora estão vinculados por meio de um contrato no qual cada uma das partes tem direitos e obrigações. Chamamos isso de “prestação” e “contraprestação”. Enquanto o dever da Operadora é manter rede de médicos/hospitais/laboratórios para pleno atendimento das demandas de seus clientes, o Usuário – você – tem como obrigação o pagamento da mensalidade.
Entretanto, eventualmente, esse dever pode ser “perdoado”, remido por certo período de tempo. De acordo com a Agência Reguladora do setor, ANS, ocorrendo a morte do titular do contrato (Plano Individual ou Familiar), é garantido a seus dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais anteriores. ficando remidos por um prazo de até 5 (cinco) anos, conforme estipulado em contrato. Vencido o prazo, os Usuários devem ter seus planos mantidos com as mesmas coberturas e termos, assumindo, contudo, a titularidade e voltando a efetuar pagamento de mensalidades.
Conclusão
Estes são os temas que destacamos principais do atual panorama brasileiro. Não há dúvidas de que além da falta de estrutura da saúde pública que há décadas assola sociedade e governos, incapazes de criar e gerenciar políticas públicas que permitam mínima assistência e tranquilidade àqueles que dela dependem exclusivamente, o mercado de saúde privada também sinaliza enfrentar sua crise.
Apesar da legislação – próxima de completar 20 anos – feita para estabelecer mecanismos que dessem garantia aos usuários e, ao mesmo tempo, criassem um ambiente econômico propício ao desenvolvimento empresarial, os conflitos tem se multiplicado com embates judiciais cada vez mais constantes. Por vezes as necessidades dos usuários não são atendidas, por outras as Operadoras são vítimas do desequilíbrio financeiro dos contratos causada pela utilização excessiva e desnecessária, quando não vítimas – ambos – de fraudes cometidas por quadrilhas infiltradas em Hospitais e distribuidoras de materiais cirúrgicos.
Para que o interesse social da regulação em vigor seja atingido, mostra-se indispensável que o mercado consumidor tenha entendimento da repercussão de seu comportamento, zelando, cada indivíduo, pela lisura no relacionamento desde a inclusão de dependentes até a eventual conivência com a requisição de procedimentos e exames desnecessários. Igualmente fundamental apresenta-se uma mudança na gestão das Operadoras, dos Hospitais e dos profissionais de saúde credenciados, cuja relação alterna-se entre a beligerância e a paz sobretudo nos momentos de negociação de honorários e apresentação de faturas.
Ao fim da “conta”, tem importado o faturamento. Saúde é negócio mas não pode ser apenas negócio. A legislação, como visto ao longo dessa análise, mostra-se completa e poderia ser eficiente para garantir um ambiente no qual a assistência médica e hospitalar deixassem de ser uma preocupação social, um ambiente no qual empresas, funcionários, núcleos familiares, não estivessem constantemente sob pressão e ameaça de negativa de atendimento por um lado, e prejuízos financeiros de outro.
É preciso, acima de tudo, serem revistas as relações. É preciso ética. É necessário que todos sejam fiscais de todos. É fundamental que a correção seja o verdadeiro regulador do mercado.
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